Mise en parcours Santé de personnes âgées en situation de précarité

1/ MISE EN PARCOURS SOINS/SANTE

Au terme d’un entretien individuel ET d’une visite au domicile de la personne, l’infirmier est en capacité de déterminer les besoins en matière de soins. Cette étape permet d'établir un programme d'actions (toujours avec le consentement éclairé de la personne intéressée =

- établir une évaluation de la situation et de mettre en évidence un besoin pour améliorer la prise en charge de la personne ,

- solliciter les partenaires de santé (médecins, infirmiers, kinés, orthophoniste…) et de services aux personnes pour une intervention au domicile,

- mettre en place une coordination de soins (en lien avec le CPTS et la Maison de Santé du bassin de Thau et le médecin traitant)

- informer et orienter vers des structures adaptées (MAIA Cités Maritimes, SSIAD, le réseau HAD GAIA, SPASAD Présence verte …) pour les personnes âgées

- proposer et commander du mobilier gérontologique ou médical pour le confort de la personne dans son logement

L'infirmier est chargé de veiller au suivi et aux respects des rdv de la personne.

L’accompagnement par l’infirmier est assuré jusqu’à ce que la personne adhère à son suivi Santé et soit inscrite dans une mise en parcours efficiente, répondant à ses besoins.

2/ ACCOMPAGNEMENT DANS LES DEMARCHES ADMINISTRATIVES

Assuré par la CESF de l’association, il permet d’établir un bilan de la situation administrative (impôts, CAF, ASPA, retraire…), de classer et trier, de formuler des demandes diverses afin de concourir au maintien dans le logement de la personne

Le suivi est individualisé et personnalisé et les rencontres peuvent s’organiser dans son logement et/ou dans nos locaux